Uyku, Uykusuzluk, Uyku Bozukluğu ve Tedavisi

Tarih boyunca bir bilinmezler dünyası olarak tanımlanan, ölümün kardeşi sıfatını alan uyku gizemli yapısıyla herkesin dikkatini çeken bir olgudur. Uykuda bozulmaların gündelik yaşamda aksamalara yol açtığı eskiden beri farkedilmiş, din adamlarından filozoflara, sanatçılardan hekimlere yoğun bir araştırma konusu olmuştur.

Sağlıklı uyku:

Uyku, santral sinir sistemindeki bir dizi değişimin yarattığı beş dönemden oluşan fizyolojik bir döngüdür. Bu beş uyku dönemi biri REM, diğer dört dönem Non-REM (NREM) olarak ayrılır.

Yaklaşık 90-120 dakikadan oluşan bir uyku siklusu NREM ve REM dönemlerinden oluşur ve sağlıklı bireylerde gece boyunca 4-6 siklus gerçekleşir. Sağlıklı bir uykuda, uykunun başlangıç saatlerinde derin uyku (delta uykusu) fazlayken, sabaha doğru REM uykusunun süresi artar.

Yeni doğan bir bebek 24 saatin 16 saatini uykuda geçirirken, altıncı ayda bu süre 13-14 saate iner. Bu dönemde toplam uyku süresinin yarısı REM uykusu iken %30'a kadar düşer. Bir yaşındaki bebek gece 12-13 saat, gündüz ise 2-3 saat uyur. Öğleden sonra uykuları 4-5 yaşına kadar devam eder.

Çocukluk dönemi boyunca REM uykusu ve toplam uyku süresi azalırken, delta uykusu oranı artar.
Ergenlikte uyku süresi biraz azalır, ancak temel dalga formları aynı kalır. Erişkin kadınlarda erkeklere göre delta dalga ve delta uykusu daha fazladır. Yaş ilerledikçe cinsiyet fark etmeksizin delta ve REM uykusu belirgin şekilde azalır.

Uyku tıbbı nedir?

Uyku ve uyanıklık döngüsü ile ilgili bozuklukları, uykuda ortaya çıkan hastalıkları inceleyen bilim dalı uyku tıbbı adını alır.

Uykuda biyolojik işlevler:

Delta uykusunda vejetatif işlevler yavaşlamakta, fiziksel dinlenme ve regülasyon sağlanmaktadır. Bu doğrultuda kalp hızı yavaşlar, solunum sayısı azalır, beden ısısı düşer, neticede metabolik aktiviteler azalır. Enerji kullanımı minimuma iner. Bu sayede somatik ve vejetatif sistemlerde yenileme ve detoksifikasyon olur. İmmün sistemin sağlıklı çalışması için sağlıklı bir uyku şarttır.

Uykuda bilişsel işlevler:

Uyku uyaranlara tümüyle kapalı bir durum değildir. Kortikal uyarılmışlık sınırlanarak uyku sürekliliği sağlanmaktadır. Bilim insanları uykuyu bu bağlamda geri döndürülebilir farklı bir bilinç durumu olarak tanımlarlar.

Yapılan çalışmalar bellek işlevleri ile REM uykusu arasında yakın ilişki olduğunu göstermektedir. Öğrenme işlemlerinin tamamlanması için REM uykusu şarttır. REM uykusu döneminde beyin işlevleri uyanıklığa benzer bulgular verir. Kan akımı, glukoz ve oksijen kullanımı uyanıklıkta olduğu gibi artar.

Uyku bozuklukları:

İnsomnia:

Uykunun olduğu yerde uykusuzluk (insomnia) da vardır. Uyku bozuklukları içinde en büyük yeri insomnia alır.

İnsomnia (uykusuzluk) insanların verimliliğini düşürür, fiziksel ve psikolojik bozuklukların oluşmasını kolaylaştırır.

İnsomnia tanımını, uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin sorunlarla oluşan, dinlendirici olmayan uyku olarak yapabiliriz.

İnsomnia tanısı için, uykuya dalma ya da sürdürmekteki güçlük ya da dinlendirici olmayan uyku en az bir ay süreyle mevcut olmalı, bu durum toplumsal, mesleki ya da diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olmalı, başka bir psikiyatrik bozukluğa bağlı olmamalı, herhangi bir madde ya da ilaç kullanımına bağlı olmamalıdır. Bu durumda birincil insomniadan söz edebiliriz.

Epidemiyolojik çalışmalar insomnianın yaygınlığını açıkça göstermektedir. İlk basamak tedavi kurumlarına başvuran hastaların dörtte birinde uyku sorunu olduğu görülmektedir. Yaşamında uyku sorunu yaşamayanlar sadece toplumun yüzde beşidir. Yani, insomnia uyku sorunlarının en yaygın olanıdır. İnsanların yarısı yaşamlarının bir döneminde uykusuzluk yaşamaktadır.

Kronik insomnia kadınlarda erkeklere oranla 1,5-2 kat fazla görülür. Yaş da insomniayı arttıran bir etkendir. 65 yaş üzerinde insomnia oranı 65 yaş altına göre 1,5 kat fazladır.

Uyku bozukluğu, psikiyatride depresyon oluşumu için ciddi bir risk faktörü olarak öne çıkmaktadır. İnsomnia döneminden sonra depresyon başlayabilir.

Solunumla ilgili uyku bozuklukları, huzursuz bacaklar sendromu, uykuda bacak hareketleri, sirkadien ritm uyku bozukluğu gibi uyku bozuklukları da insomniaya neden olabilir.

Stres, hipotalamo-hipofizer aksda aktivasyon artışı (ACTH ve kortizol artışı) ile uykusuzluğa yol açar.
İnsomnialı hastalarda uyku sürekliliğinde bozulma, dönem 1 uykusunda artma, dönem 3 ve 4 uykusunda azalma, kas gerginliğinde artma, motor aktivitede artma, uyku etkinliğinde azalma polisomnografide görülen bulgulardır.

Birincil insomniada psikolojik faktörlerin rolü büyüktür. Uyku için olumsuz koşullanma ile birlikte geceleri fizyolojik ya da psikolojik uyarılmada artma söz konusudur. Uyuyamama ile belirgin bir uğraş ve buna bağlı sıkıntı bireyi kısır döngüye sokmaktadır. Uyumak için çabaladıkça gerginlik artmakta, sıkıntı ve çaresizlik gelişmektedir.

İnsomnia tanısı ve tedavisinde gündüz işlevsellikte bozulma, yorgunluk, uykululuk, gerginlik gibi belirti ve bulgular dikkate alınmalıdır. İnsomnia yakınmasının başlangıcı, gidişi, şiddeti, süresi ve eşlik eden etmenlerle bağlantısı araştırılmalıdır. Kronik hastalarda uyku hijyeni, alışkanlıkları, uykuyu algılayış ve beklentiler, hatalı inanış ve tutumlar ortaya konmalıdır. Önceki ve şimdiki tıbbi durum incelenmeli, yakınmaların tıbbi durumla bağlantısı irdelenmelidir.

Yatış kalkış saatleri, kaç kez uyanıldığı, uyku öncesi yapılanlar, alkol ve kafein alımı gibi ayrıntıların belirtildiği bir uyku günlüğünün 2-3 hafta süreyle tutulması psikiyatriste oldukça yol gösterici olacaktır.

Çocukluktaki uyku alışkanlıkları da bugüne dair ipuçları verebilir.

Biyokimya tetkikleri, özellikle anemi ve endokrin bozukluklar insomnia tanı ve tedavisinde önemlidir. Uykuda solunum bozukluğu, periyodik bacak hareketleri gibi hastalıkları ayırt etmek için polisomnografik inceleme uygun olacaktır.

İnsomnia tedavisinde ilk yapılacak olan uyku hijyeninin düzenlenmesidir. İnsomnia, psikiyatrik bozukluklara bağlı geliştiyse sedatif etkili ilaçların akşam verilmesi, bunun yetersiz kaldığı durumlarda hipnotik ilaçların kullanımı gerekebilir.

İnsomnia tedavisinde bilişsel davranışçı terapinin özel yeri vardır. ''Uyuyamayacağım, uyumazsam yarın çok kötü olurum'' gibi kısırdögüye götüren sayıltıların üzerine gidilmelidir. Bilinç dışında yaşanan uyuyunca kontrolün ortadan kalkması kaygısı da bilişsel davranışçı terapide ele alınmalıdır.
Uyku gelmeden yatağa girmemek, yatak odasını sadece uyku ve seks amaçlı kullanmak, uyuyamadığında yatakta dönüp durmak yerine yataktan çıkmak ve başka aktivitelere yönelmek, sabah belli bir saatte kalkma alışkanlığı kazanmak, gün içinde uyumamak insomnia tedavisinde yapılması gereken davranış modelleridir.

Tutulacak bir uyku günlüğü ile uyku saatlerinin belirlenmesi ve bu saatler dışında yatağa girilmemesi uyku kısaltma tedavisi olarak isimlendirilir ki, amaç kişinin uyuduğu kadar süreyi yatakta geçirmesini sağlamaktır.

Uykuya başlamada güçlük çeken hastalarda gevşeme tedavilerinin faydası olacaktır.

Agresyon, kronik insomniada önemli bir etkendir. Psikoterapi ile agresyon farkındalığı ve yönetimi sağlanmaya çalışılır.

İnsomnia ilerledikçe kronikleşen tabloya başka psikiyatrik bozuklukların eklenmesi muhtemeldir. Birçok hasta alkol ve hipnotikler ile uykusuzluk problemini çözmeye çalışır, ancak bu durum giderek sorunu ağırlaştırır.

Fizyolojik uykuyu sağlayan bir ilaç maalesef yoktur. Etyoloji bilinmediğinde zorunlu olarak semptomatik tedavi yapılır. Bu amaçla hipnotik ilaç kullanımı en yaygın tedavi yollarından biridir. Hipnotik kullanırken etkili olan en düşük dozu vermeye, 2-3 haftayı geçmemeye, üst üste her gece kullanmamaya dikkat edilmelidir. Hipnotiklerin kronik insomnia tedavisinde yeri yoktur.

Trizazolam, zolpidem, clorazepate, diazepam, flurazepam, alprazolam, lorazepam, oxazepam, clonazepam, estazolam gibi hipnotik ilaçlar etki süreleri, etki hızları gibi faktörler göz önüne alınarak psikiyatristiniz tarafından önerilebilir. İlaçların kesinlikle doktor tavsiyesi olmadan kullanılmaması gerekir.

Huzursuz bacaklar sendromu:

Huzursuz bacaklar sendromu (restless legs sendromu) insomnia nedenleri arasında önemli paya sahiptir. Hastalarda uykuya dalarken ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, bazen ağrı ve miyoklonik sıçramalar olur. Bundan dolayı hastanın uykusu kaçar. Uyku sırasında da bacaklarda periyodik hareketler görülür. Bacaklarda oluşan rahatsızlık hissi hareket etme ihtiyacı doğurur. Bacaklardaki rahatsızlık hissinin dinlenme ya da inaktivite sırasında ortaya çıkması, belirtilerin geceleri kötüleşmesi huzursuz bacak sendromunun tipik özelliğidir.

Dopaminerjik sistemdeki bozukluklar huzursuz bacaklar sendromunun temel nedenidir. Demir eksikliği ve ailesel yatkınlık da sebepler arasındadır.

Huzursuz bacaklar sendromunda dopamin agonistleri kullanılır. Pergolide, cabergoline, alfa-dihydroergocryptine, pramipexole, ropinerole, pribedil ve talipexole huzursuz bacaklar sendromu tedavisinde kullanılan dopamin agonisti ilaçlardır.

Hipersomnia:

Narkolepsi, idiyopatik hipersomnia ve Kleine-Levin sendromu hipersomnia grubunda üç temel bozukluktur.

Narkolepsi:
Gündüzleri uyku atakları, katalepsi, uyku paralizisi ve hipnogojik/hipnopompik halüsinasyonlarla kendini gösteren bir uyku bozukluğudur narkolepsi.

Narkoleptiklerin uykuları doğrudan REM dönemi ile başlar. Erkeklerde daha sık görülür.
Narkolepside görülen gündüz uyku atakları her hasta için günün değişik saatlerinde olabilir. Genellikle dakikalarca sürer.

Katalepside ani sevinç, üzüntü, korku, heyecan gibi emosyonel bir yaşantı sonrası kas tonusunda azalma olur. Bu durum uyku atağından bağımsızdır ve birkaç dakika sürer.

Narkolepsideki halüsinasyonlar hipnogojik (uykuya dalarken) ve hipnopompik (uykudan uyanırken) olur. İşitsel, duyusal ya da görsel olabilirler. İllüzyona benzer vasıftadırlar. Birçok hasta odanın içindeki eşyaların şekil değiştirip üstüne geldiğini ifade eder.

Narkolepsideki uyku paralizisinde ise hasta kıpırdayamaz, solunumu yavaşlar, nefes alamaz hissine kapılır, ses çıkaramaz. Çevreden gelen bir uyarı ile ya da 10-15 saniye içinde kendiliğinden atak sonlanır. Hasta için çok rahatsız edici bir durumdur.

Hastalık genellikle kalıcıdır. Ancak hastalar zaman içinde uyku ataklarının olduğu saatlerde uyuma alışkanlığı kazanarak hastalığı olabildiğince hissetmez hale gelirler.

Günümüzde en tercih edilen tedavi, alfa 1 adrenerjik agonist olan modafinil kullanımıdır. Modafinil uyku ataklarını düzeltir. Katalepside ise klomipramin, fluoksetin ve fluoksamin tercih edilir. Klomipraminin etkinliği daha yüksektir.

İdiyopatik hipersomnia:

İdiyopatik hipersomnia, kronik uykululuk hali olup nörolojik zeminde geliştiği düşünülür. En sık 15-30 yaşlarında görülür. Günlük aktiviteyi etkileyecek düzeyde gündüz uyku hali vardır. Gece uykusu uzun ve kesintisizdir. Sabah uyanma güçlüğü ve sabah uyku sersemliği dikkat çekicidir. Gündüz uykuları sırasında otomatik hareketler ortaya çıkabilir. Uyanık zamanlarda da 1-4 saniyelik mikro uykular tabloya eklenebilir. Uyku haline sebep olacak medikal ya da mental hiçbir hastalık yoktur. Sebebi bilinmediğinden özgül bir tedavisi de yoktur. Metilfenidat, modafinil, dekstroamfetamin tedavide kullanılan ilaçlardır.

Klein-Levin sendromu:

10-20 yaş arası erkeklerde sık görülen hipersomnia, hiperfaji ve hiperseksüalite ile karakterize bir hastalıktır. Mental değişiklikler, apati, irritabilite, konfüzyon, amnezi gibi belirtiler hastalığa eşlik edebilir.

Psikiyatrik bozukluklar ve uyku:

Yaygın anksiyete bozukluğunda, uyku etkinliğinde azalma, uyku sürekliliğinde bozulma, uykuda yüzeyelleşme olur. Hastalar yorgun ve gergin uyanır.

Panik bozukluğunda, uyku latensinde uzama, uyku etkinliğinde azalma, uykuda hareketlilik süresinde artma vardır, Bazı panik bozukluğu hastaları uykuda da panik atak geçirebilir.

Travma sonrası stres bozukluğunda, uykusuzluk yanında uykuya başlamada ve devam ettirmede güçlük dikkat çekicidir. Toplam uyku zamanı ve uyku etkinliği azalmıştır.

Depresyonda, %80-85 uykusuzluk, %15-20 fazla uyuma görülür. Uykuya dalmakta güçlük, gece sık ve sabah erken uyanmak uykusuzluktan yakınan depresyonlu hastaların temel şikayetleridir.

Manide, toplam uyku süresi, REM yüzdesi, derin uykuda azalma olur.

Şizofrenide, genel olarak uyku sürekliliği bozulmuştur.

Parasomnia:

Parasomnialar özgül uyku dönemleriyle eş zamanlı ve uyku-uyanıklık geçişleriyle ilişkili olup, primer olarak uyku ya da uyanıklıkla ilişkili olmayan hastalıklardır.

Uyurgezerlik, uyku terörü, sert baş vurma sendromu, uykuda konuşma, kabus bozukluğu, uykuda jerkler, yineleyici izole uyku paralizisi, REM uykusu davranış bozukluğu, bruksizm ve uyku enürezisi parasomnialar içindedir.

Uykusuzluk Tedavisi, Uyku Bozuklukları Antalya.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Psikiyatri Uzmanı ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.