Psikolojik Ağrı ve Kronik Ağrı Bozukluğu

Psikolojik Ağrı ve Kronik Ağrı BozukluğuBu yazımızda kronik ağrı bozuklukları, ağrının ruhsal değerlendirmesi, psikolojik ağrılar, somatoform bir bozukluk olan ağrı bozukluğu, psikolojik ağrı tedavisinden söz edeceğiz.

Ağrı en olumsuz duyumlardan biri olup, ne olduğundan ziyade ne hissedildiğini anlatan bir terimdir. Ağrı algısı birçok faktöre bağlı olup, duygular ve içinde yaşanılan durumlarla yakından bağlantılıdır. Sıkıntı içindeyken, kaygılı iken, pasif ve kaçamayacak durumda iken ağrıyı daha şiddetli hissederken, bir spor karşılaşmasında ya da bir kavgada ağrı duyarlılığı azalabilmektedir.

Ağrının fizyolojik mekanizması şöyledir. Herhangi bir yolla (mekanik, ısı, kimyasal v.s.) oluşan doku hasarı sonucu proteolitik enzimler salgılanır. Bu enzimler histamin, prostaglandin, serotonin, bradikinin gibi maddeleri açığa çıkararak ağrı reseptörlerini uyarır ve ağrıya yanıt oluşur. Doku hasarının oluşturduğu ağrı nosiseptör denen sinir uçları ile algılanırken, nöropatik ağrılar doğrudan sinir uçlarındaki hasara bağlıdır.

Psikiyatride ağrı, depresyon, anksiyete üçlüsü en sık rastladığımız düzenektir. Tüm ağrı hastalarında en sık görülen ruhsal bozukluk depresyon iken, anksiyete ise en sık görülen ruhsal belirtidir.

Psikiyatri ve psikolojide ağrı tanımlanırken algısal, duygusal ve bilişsel boyutlarıyla ele alınır. Bu da ağrı tedavisine biyopsikososyal çerçevede yaklaşmayı gerektirir.

Uzun süre ağrı çekip ağrılarla mücadele eden, ağrı nedeniyle günlük yaşamı, sosyal ilişkileri aksayan kişiler zaman içinde tartışmacı, öfkeli, sorumluluktan kaçan, sürekli şikâyet eden biri haline gelebilmekte, takiben anksiyete ve depresyon gelişebilmektedir. Anksiyete ve depresyon aynı zamanda ağrı algısını da artırmakta, böylelikle kısır bir döngüye girilmektedir.

Daha önce depresyon geçirmiş, yaşamla başa çıkmada güçlükleri olan, sosyal destekleri zayıf kişiler ağrı ile baş etmekte zorlanabilirler. Bu kişiler ağrıya keder ya da bunaltı ile yanıt verebilirler. Çaresizlik ve yetersizlik duyguları içindeki hastalar ağrıyı daha şiddetli hissederken, etkin ve az endişeli olanlar daha hafif hissederler.

Ağrıyı bazen aile üyelerinin davranışları da besler. Ağrısı sebebiyle inledikçe sevgi ve şefkat gösterilip, bir dediği iki edilmeyen hasta işlerini yapar hale geldiğinde yüz üstü bırakılıp ilgisiz davranılıyor, yardım ve destekte bulunulmuyorsa ağrı kısır döngüsüne girilebilir.

Çocukluklarında anne babadan uzun süre ayrı kalan, hastaneye yatma öyküsü bulunan, fiziksel istismara uğrayanlarda da kronik ağrılara yatkınlık daha fazladır. Kronik ağrılı hastalarda MMPI ve Eyseneck gibi kişilik testlerinde nörotisizm puanları yüksektir.

Kronik ağrı bozukluğu değerlendirmesinde sosyokültürel etkenler de dikkate alınmalıdır. Ağrının kabul gördüğü, ağrı ile iletişimin kolaylaştığı toplumlarda ağrı algısı ve ağrı yakınmaları artmaktadır.

Kronik ağrıda ruhsal durum hipokondri ile konversiyon-somatizasyon arasında bir yerdedir. Hipokondriyazis grubunda hasta ağrılarının çok üstüne düşer ve ağrının ruhsal durumla bağlantısını şiddetle inkâr eder. Belirtileri uzun uzadıya ayrıntılarıyla anlatırken, diğer konulara girmekten uzak dururlar. Konversif hastalar ise ağrıdan yakınmakla birlikte aşırı ilgilenmiyor havası yaratırlar. Bu grupta ruhsal sorunlar rahatlıkla konuşulabilir ancak iç görü zayıf olduğundan aradaki bağlantıyı kolayca göremezler.

Kronik ağrı-depresyon ilişkisi:

Uzun süren ağrılar depresyon sebebi olabilirken, depresyonu olan bir hasta ilk belirti olarak ağrı ile de başvurabilir. Baş ve sırt ağrıları depresyonda sıktır. Kronik ağrılarda %20-80 oranında depresif belirtilere rastlanmaktadır. Özetle depresyon ile kronik ağrı arasında iki yönlü bir ilişki olduğunu söyleyebiliriz.

Anksiyete bozuklukları ağrı ilişkisi:

Burada da iki yönlü bir ilişki vardır. Anksiyete ağrı algısını arttırırken, ağrı da anksiyeteye neden olur. Kronik ağrısı olanlarda %30 panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu görülürken, ağrı tedavisi ile anksiyeteye de yanıt alınmaktadır.

Kronik ağrı-kişilik bozuklukları ilişkisi:

A kümesi kişilik bozuklukları olarak sınıflandırılan paranoid, şizoid ve şizotipal kişilik bozukluklarında ağrı bozukluklarına daha sık rastlanır.

Ağrı bozukluğu nedir?

Ağrının önemli bir belirti olduğu, psikolojik etkenlerin eşlik ettiği, toplumsal ve mesleki işlevlerde bozulmaya yol açan klinik tablo ağrı bozukluğu olarak tanımlanır. Belirtiler 6 aydan kısa ise akut, uzun ise kronik ağrı bozukluğu denir.

Ağrı bozukluğunda ağrı şiddeti klinik tabloya göre çok daha yoğundur. Şiddeti gün içinde ve yapılan aktiviteler ile değişmez. Hasta ağrısını ispatlamak için çok çaba gösterir, abartılı davranışlar sergileyebilir. Ağrı ile stres ve psikoloji arasındaki bağı kabul etmek istemez.

Ağrının bir belirti olduğu ruhsal bozuklukları şöyle özetleyebiliriz.

1)Somatoform bozukluklar

  • Somatizasyon bozuklukluğu
  • Hipokondriyazis
  • Konversiyon bozukluğu
  • Ağrı bozukluğu

2)Anksiyete bozuklukları

  • Panik bozukluğu
  • Yaygın anksiyete bozukluğu

3)Cinsel ağrı bozuklukları

  • Dispareni
  • Vajinismus

Kronik ağrı bozukluğunda öncelikle fiziksel muayene ve tetkikler yapılmalı, sonra ruhsal bozukluklar açısından değerlendirilmelidir. Abartılı, sık sık yapılan tetkikler somatizasyonu pekiştirme riski taşır. Ancak üstünkörü bir araştırma ile de organik bir patoloji gözden kaçırılmamalıdır.

Kronik ağrı tedavisinde hasta ile psikiyatristin uyumu çok önemlidir. Hastayı ciddiye alıp, güven vermek ve gerçekçi tedavi hedefleri belirlemek başarıyı arttıracaktır.

Kronik ağrı bozukluklarında bazı değerlendirme araçları bize yol gösterici olup, teşhis ve tedavide sıklıkla kullanırız. Bunlar;

  • Minnesota Multifazik Kişilik Testi (MMPI)
  • McGill Ağrı Formu (MPQ)
  • Görsel analog Skalası
  • Hastalık Davranışı Formu (IBQ)

Kronik ağrılarda psikiyatriste iki tür görev düşer. Birincisi hipokondriyazis, ağrı bozukluğu, konversiyon bozukluğu gibi psikiyatrik bozuklukları teşhis ve tedavi etmek, ikincisi ise ağrılı hastalıklara eşlik eden depresyon, anksiyete bozukluğu gibi ruhsal sorunları saptayıp, tedavilerini düzenlemektir.

Biofeedback, gevşeme, hipnoz gibi yöntemler kronik ağrı tedavisinde uygulanabilir. Ağrı kesici ilaçlar minimuma indirilirken fiziksel aktiviteye ağırlık verilir.

Psikolojik ağrılarda hemen tüm antidepresanlar olumlu etki yaparlar. Antidepresanların psikolojik ağrılarda etkinliği daha kısa sürede ve daha düşük dozlarda görülür. İmipramin, klomipramin, sitalopram, paroksetin, sertralin, venlafaksin,mirtazepin psikolojik ağrılarda en sık kullanılan antidepresanlardır. Antikonvülzan ilaçların da ağrı tedavisinde yeri vardır.

Kronik ağrı bozukluğu ve psikolojik kökenli ağrıların tedavisinde en efektif yöntem psikoterapidir. Psikoterapist-psikiyatrist hastanın ağrısını ciddiye almalı, terapi hedefleri ve süresi açıklanarak tedaviye başlanmalıdır. Bilişsel davranışçı terapiler en çok kullanılan tedavi modeli olup, hipnoz, girişkenlik eğitimi, işlevsel davranış tedavisi, aile terapisi, psikodinamik terapi, stresle başetme becerilerinin kazandırılması ve sosyal destek gruplarının da tedavideki önemi büyüktür.

Ruhsal, fizyolojik, kültürel ve sosyal yönden desteklenen komplike bir ağrı tedavisi en iyi sonucu verecektir.

Bastırılmış istekler, öfke, kızgınlık, sorumluluk altında ezilme, çocukluk çağında yaşanmış travma, ihmal ve istismar durumları psikolojik ağrı sebebi olabilmekte, dayanılmaz ağrı çekmenize rağmen organik bir sebep bulunamamaktadır. Dahiliye, nöroloji, fizik tedavi, ortopedi gibi bir çok klinik branşı gezmenize rağmen bir hastalık bulunamıyor, ağrılarınız tedaviye yanıt vermiyorsa ağrınızın psikolojik kökenlerini bulmak için psikiyatriye müracaat etmeniz en doğru yol olacaktır.

Psikiyatri Uzmanı Doktor ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Bireysel Psikoterapi Antalya.